NOVEDADES SOBRE ENFERMEDAD CELIACA PRESENTADAS EN 44 MEETING DE LA ESPGHAN. 25-28 de Mayo- Sorrento-Italia


Respuesta a la vacunación de la hepatitis al VHB en pacientes celiacos.
( Shaout R et als. Haifa-Israel)


Determinan los anticuerpos anti HBs en 72 pacientes afectos de enfermedad celiaca. En el 52 % se encuentran niveles < 10 UIi que demuestran que no responden a la vacuna.


Comentario.
Este hallazgo ya había sido comunicado con anterioridad por otros autores. En estudios epidemiologicos de larga evolución no se han comunicado casos de hepatitis B en estos pacientes, previamente vacunados y con baja / nula respuesta inmunológica. Se ha concluido que aún con niveles bajos permanece una memoria inmunológica protectora. No obstante se esta debatiendo un recuerdo ( boster) a la edad de 12-14 años.


Estrategia sobre la solicitud generalizada de HLA
(Franavilla et als Bari-Italia)

En Italia se esta generalizando la determinación de los HLA-DQ como screenig de posible enfermedad celiaca. Su alto coste hace que los autores se replanteen la solicitud. Dado que este marcador de predisposición es positivo en el 30%-40% de la población (sin especificidad alguna) aconsejan:

• En caso de sospecha de EC efectuar marcadores serológicos y solo posteriormente en caso de duda diagnostica efectuar los HLA-DQ

Comentario.
esta es la practica que venimos recomendando en la unidad de gastroenterología del hospital Infantil del Vall d¨Hebron. Es obvio que los pacientes con EC y marcadores positivos van a estar obligatoriamnete en este grupo de HLA, por tanto solicitarlo es una redundancia. Si se quiere descartar la enfermedad en familiares se debe hacer mediante marcadores. Solicitar también el HLA en progenitores no tiene ningún sentido.

Solo en casos de duda diagnostica ( interpretación confusa de marcadores) se deberán solicitar.


Los anticuerpos anti transglutaminasa IgA pueden estar elevados de manera transitoria en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1
(Waisboura et als. Tel Aviv University-Israel)

Estudiaron 815 pacientes afectos de diabetes tipo 1. Los Ac tTG IgA fueron positivos en 48 ( 6,5 %). En los pacientes sin clinica y sin atrofia de vellosidades (16 pacientes ) no retiraron el gluten. Al cabo de un año dichos marcadores se habian negativizado.

Aconsejan que en caso de pacientes con diabetes con marcadores positivos perosin clínica esperar un año antes de la biopsia.

Comentario.
Creo que sería más prudente biopsiar y en caso de normalidad no retirar el gluten ( como ellos han presentado ) y ver evolución al año. Esta actitud estaría acorde con que en muchas ocasiones la sintomatologia es mínima o ausente y sin embargo ya puede haber enteropatía.


Experiencia del grupo de Nápoles ante los nuevos criterios diagnosticos de enfermedad celiaca planteados por la ESPGHAN
(Aurichio et als. Napoles-Italia)

Recientemente diferentes autores y voces dentro de la misma ESPGHAN han planteado que la biopsia intestinal podría ser evitada si se dieran las siguientes circustancias

• Clinica de enfermedad celiaca
• Ac tTG > a 10 veces lo normal

Dichos hallazgos han sido altamente relacionados con presenca de enteropatia .

Los autores revisan a 1155 pacientes (años 2007-2010) diaganosticados de enfermedad celiaca. De ellos 406 (1/3 de los pacientes) cumplian dichos criterios. Un 5 % de estos pacientes que cumplian los criterios mostraron una biopsia dentro de la normalidad.

Concluyen.
• Los hitos definidos no siempre se acompañan de atrofia vellositaria.
• Dichos pacientes deben ser seguidos y confirmado el diagnostico a posteriori ( retira gluten- agresión posterior)
• Cuestionan que la biopsia debe ser obviada
• Aceptan también que la enteropatia no es necesaria para aceptar el diagnostico de EC

Comentario.
Salvo en casos muy definidos y consensuados con la familia la biospsi intestinal ( se debe desdramatizar sobre la practica de esta exploración ) debe ser aconsejada.



Respuesta inmunológica a la introducción de 100 mg de gluten a los 4 meses de vida en lactantes con riesgo genético de desarrollar
(Grupo multicentrico de estudio de la celiaquia de la Sociedad)

Diferentes publicaciones y experiencias epidemiologicas han apuntado la posibilidad de disminuir el riesgo de padecer EC si se efectua una introducción precoz ( a los 4 meses) de pequeñas cantidades de gluten asociado al manteniemiento de lactancia materna.( ver anexo)

Este grupo de trabajo inicio un estudio piloto multicentrico a doble ciego en 1344 RN. ( quedaron reducidos a 955). Dichos incluidos pertenecian a grupso de risgo genetico ( 1 familiar de primer grado afecto de EC). Todos eran HLA-DQ 2 / DQ 8 positivos. Fueron separados en dos grupo.

• Grupo Gluten ( 100mg de gluten al dia desde los 4 meses ) + L Materna
• Grupo Placebo ( a los 4 meses placebo ) + L Materna

A los 6 meses a ambos grupos se les ofrecio dieta libre: cereales, solidos, ......en cantidad libre
Se determino Ac tTG + Ac AntiGliadina IgA a los 4-6-9-12-18-24-36 meses de vida.
En caso de marcadores positivos ( cualquiera de ellos ) se procedio a biopsia ( este punto no queda claro)
A los 6 meses 129 niños ( grupo gluten) tenian los Ac antigliadina elevados hasta 5 veces por encima de lo normal y van disminuyendo hasta desaparecer a lo largo de 6 meses.
44 niños presentaron Ac tTG positivos en la cohorte total y la biopsia confirmo enteropatia en 31.
Los 5 pacientes biopsiados que solo tenían Acc Antigliadina no presentaban lesión intestinal.
La incidencia de celiaquia en el grupo gluten fue de 3,1 % versus 5,1 en el grupo placebo.( p= significativa)

Conclusiones:
La introducción de pequeñas cantidades de gluten a los 4 meses de vida puede disminuir la incidencia de EC pero no la evita.
La realización de la biopsia debe ser indicada cuando los Ac tTG se positivizan dado que en la cohorte total estudiada solo los que presentaban dichos marcadores (o bien ambos) pudieron ser clasificados de EC.

Comentarios
• Articulo mal estructurado en su resumen y dificil de valorar
• Constatar que para ser celiaco debe tenerse HLA DQ2/DQ8
• A los Ac Antigliadina ( sin clinica ) elevados se les debe dar una importancia relativa y antes de indicar la biopsia se debe esperar hata el año de vida.
• La tolerancia normal es un proceso inmune activo requeriendo el reconocimiento específico del antigeno. La elevación tansitoria de Ac antigliadina indicaría dicho reconocimiento pero no parece inducir la enfermedad. No obstante como los autores concluyen puede esta practica de introducir el gluten precozmente en pequeñas cantidades + LM puede disminuir pero no evitar el proceso de la enfermedad.
• Son necesarios más estudio y sobre todo el seguimiento a largo plazo de ambos grupos para ver la prevalencia en el tiempo. ( puede haber sido retrasada la edad de presentación ??? ).
• El hallazgo de marcadores Ac Antigliadina aisladamente debe interpretarse con precaución en ausencia de clínica. Recordar así mismo que en casos de lesión intestinal transitoria ( síndrome postenteritis) dichos marcadores pueden aumentar aún más transitoramente por el paso aumentado de macromoléculas ( lo tenemos publicado). Dicho aumento es transitorio.
• Por el momento la pauta recomendada de introducción del gluten en pequeñas cantidades desde los 4 meses + LM parece que podría ser recomendada.

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